2023年年底以來，各地陸續(xù)啟動2024年度“惠民保”的投保工作。在迭代升級中，多地“惠民保”降門檻、加保障，保障責任、增值服務(wù)逐漸擴充，免賠額總體有所下調(diào)，補充減負作用持續(xù)顯現(xiàn)。然而，要真正實現(xiàn)基本醫(yī)保與“惠民保”的有效銜接，就不能只停留在保障范圍、保障水平的銜接上，而是需要在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的前提下，推動醫(yī)保數(shù)據(jù)與保險數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為“惠民保”產(chǎn)品的定價風控和責任設(shè)計提供基礎(chǔ)。
目前，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風險測算，使得保險公司面臨承保虧損的壓力，“惠民保”的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。大數(shù)法則是保險產(chǎn)品定價風控的基石，數(shù)據(jù)是保險的生命線，“惠民保”的“物美價廉”尤其需要充足的數(shù)據(jù)資源作為支撐。因此，打破醫(yī)保與“惠民保”之間的數(shù)據(jù)壁壘，是“惠民保”的必然趨勢。
受制于標準規(guī)范不明確、技術(shù)保障能力不足、統(tǒng)籌管理機制不完善等因素，多地醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險公司的開放共享仍十分有限。醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)作為數(shù)據(jù)的擁有者，存在“不敢共享”“不愿共享”的現(xiàn)象，數(shù)據(jù)資源的價值沒有得到充分利用。因此，需要從政策制度層面明確各部門之間的數(shù)據(jù)共享責任，對數(shù)據(jù)的歸屬、利用、價值等問題進行明確界定。
在實踐中，數(shù)據(jù)安全和隱私保護是建設(shè)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺的關(guān)鍵。要降低數(shù)據(jù)泄露和二次開發(fā)的風險，通過數(shù)據(jù)風險早識別、早監(jiān)測、可追溯，切實維護參保人合法權(quán)益，保障普惠保險全程安全可控。同時，要與時俱進強化對醫(yī)保數(shù)據(jù)的綜合統(tǒng)計和處理能力，主動滿足多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)需求，避免因數(shù)據(jù)管理能力不足限制“惠民保”業(yè)務(wù)的良性發(fā)展。
“惠民保”為商保與社保的有效銜接和深度融合摸索探路。相較于其他類型的商業(yè)健康險，由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運作的“惠民保”，在獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)支持方面更具先天優(yōu)勢。因此，從“惠民保”起步探索醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機制、建立醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺，對于未來支持商業(yè)健康險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，以及提供快捷的理賠結(jié)算服務(wù)，都是有意義的。
