如今，越來越多的人選擇在線問診購藥，只需通過互聯(lián)網(wǎng)和移動端下單，無需掛號、去醫(yī)院，省去排隊煩惱。處方藥與非處方藥品（OTC）不同，相關法律規(guī)定，無論線上還是線下，都要求憑醫(yī)生處方銷售、調(diào)劑和使用。
今年4月以來，新京報記者分別在多家藥品零售平臺的網(wǎng)售藥店及購藥App購買處方藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的網(wǎng)售藥店及App均可全時段實現(xiàn)處方“秒開”，購藥人也不必出示有效處方，甚至不曾患病，只要有購藥需求，就可以買到處方藥。線上的病情核實、復診要求也形同虛設，需要填寫的就診疾病類型、購藥處方等，通過平臺連接到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生，通通都能解決；患者還可以自我診斷，醫(yī)生再對癥下藥，實現(xiàn)“先藥后方”。更有甚者，在購藥人提交的疾病癥狀明顯不對癥情況下，未經(jīng)確認修改診斷，仍能開出藥方。
從問診到開出處方，僅僅用時21秒
4月9日，記者在網(wǎng)售藥品平臺搜索一款糖尿病處方藥司美格魯肽注射液，并隨機選擇一家“新特藥旗艦店”。在選擇單盒后點擊開方購買，便進入填寫問診信息頁面，需要填寫用藥人姓名等身份信息，并選擇確診疾病。
記者選擇頁面已預設的“2型糖尿病”，下方提示“用藥人處方、病例或檢查報告”，記者并未上傳，在勾選提示項“確認已線下就診并使用過該藥品，無不良反應；提交的信息真實準確，用于醫(yī)生復診使用；使用藥品前請閱讀并理解藥品注意事項，禁忌等內(nèi)容，并在醫(yī)師、藥師指導下使用”后點擊“確認提交”，便進入問診開方環(huán)節(jié)。
此時，藥店立即匹配一位來自蓮藕健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生接診。該醫(yī)生首先發(fā)來自己的姓名、執(zhí)業(yè)信息、擅長領域及一段格式化的文字，詢問是否在線下就診并使用過訂單中的藥品且無不良反應，是否有其他信息補充，并彈出兩個選項“確認信息，無需補充”或“需要補充”，且前一個選項用綠底白字放大顯示。
記者選擇“確認信息，無需補充”后，對方迅速開出一張?zhí)幏?，并發(fā)來用藥指導，提示用藥注意事項。從問診到開方，整個過程持續(xù)不到一分鐘，而且問診期間醫(yī)生也未核實記者所填任何信息，在處方中，臨床診斷也顯示為記者根據(jù)提示自行選擇的“2型糖尿病”。
網(wǎng)售藥店及App所宣傳的便捷性還體現(xiàn)在患者可24小時購藥，在1藥網(wǎng)App，即便在深夜也能購買到處方藥。
4月12日，記者在深夜3點通過1藥網(wǎng)App搜索上述處方藥司美格魯肽，搜索結(jié)果中既有1藥網(wǎng)自營，也有藥店所售。記者選擇的是1藥網(wǎng)自營的壹號大藥房，點擊“開方購買”，進入“問診需求”頁面，需要先填寫問診信息，包括用藥人的身份信息、選擇線下確認疾病環(huán)節(jié)。同樣地，在藥品名稱下方，僅顯示1項“2型糖尿病”選項，也可自行添加。記者選擇該選項后，便彈出已設置好默認選項的不良反應、過敏史、是否線下就診過等內(nèi)容，盡管有“補充憑證圖片”的選項，但此處為選填。也就是說，消費者無需上傳病歷、處方、取藥單等資料，便可直接確認提交。
提交后進入在線問診環(huán)節(jié)，系統(tǒng)默認將剛才填寫的信息發(fā)送到對話框中，系統(tǒng)顯示一位鼎康慈樺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生已接診，并發(fā)來一段固定內(nèi)容，詢問用藥人是否曾在線下就診、使用藥品沒有出現(xiàn)過過敏及不良反應，在記者回復“是”后，該醫(yī)生瞬間將處方開出，并發(fā)來用藥建議，該問診對話隨即結(jié)束。從問診到開方，僅僅21秒。
同樣“秒開”處方的還有網(wǎng)售藥品平臺的百年巴峽大藥房旗艦店、華茂天興藥房、大參林大藥房、平安健康App國藥控股漢口大藥房。在華茂天興藥房購藥時，在問診環(huán)節(jié)，醫(yī)生需要患者確認“是否使用過所購藥品”及“是否存在過敏或不良反應、此前藥品用量及是否需要調(diào)整劑量”。在記者回答完第一個問題，尚未回答第二個問題的情況下，醫(yī)生已經(jīng)為記者開具該藥的處方，從回答首個問題到開出處方，用時約3秒鐘。
網(wǎng)上開方如此迅速，有無AI輔助？
記者發(fā)現(xiàn)，多個網(wǎng)售藥品平臺推出24小時購藥服務，有的喊出“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生24小時在線，平均30秒響應”的口號，有的則推出24小時看病買藥服務。如此服務在方便的同時也需要藥店服務能力、醫(yī)院開方時間、醫(yī)生藥師等各方面服務與之匹配。尤其在夜間時段，醫(yī)生、藥師都是24小時值守嗎？值班情況如何？還是悄悄利用AI輔助？
《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》規(guī)定，嚴禁使用人工智能等自動生成處方，處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。
記者在網(wǎng)售藥品平臺的新特藥旗艦店選購處方藥時，在醫(yī)生開方后，曾詢問“該藥減肥也能用嗎？”對方稱“平臺銷售的藥物都經(jīng)過嚴格的審核監(jiān)管流程，關于藥品的品牌與質(zhì)量問題，以及修改收貨地址問題，請具體咨詢藥店客服，您可以根據(jù)需要查詢藥品的生產(chǎn)廠家、批號、一致性評價等相關信息”。記者再次詢問該藥減肥是否能用，并發(fā)送“人工服務”等內(nèi)容，對方仍然回復上述同樣內(nèi)容。記者再次詢問“在嗎醫(yī)生”“不會是機器人吧”，直到問診時間（15分鐘）結(jié)束，對方也未正面回答問題，僅再次發(fā)送同一段內(nèi)容。
隨后記者聯(lián)系該店客服，對方稱該藥說明書上沒有提到減肥，為安全起見，可以聽醫(yī)生的，遵醫(yī)囑用藥。當記者詢問為何剛剛問診醫(yī)生沒有回答，并質(zhì)疑醫(yī)生是機器人、答非所問等，客服稱“線上醫(yī)生只是開方的，不是解答問題的醫(yī)生”。
“先選藥，再開方”的問題同樣在網(wǎng)售藥品平臺的大參林大藥房（快遞發(fā)全國）也存在。其中，在大參林大藥房購買處方藥瑞舒伐他汀鈣片時，僅在添加已就診疾病時要求患者確認，問診環(huán)節(jié)則由系統(tǒng)自動發(fā)送用藥信息，無需患者再次回復或確認，鼎康慈樺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生便迅速發(fā)來處方及用藥安全提醒等。“現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)買藥，感覺更多是患者自己‘診斷’，醫(yī)生根據(jù)你的診斷結(jié)果開藥。”多次在互聯(lián)網(wǎng)平臺給自己家人購藥的王楠（化名）向記者表示。
《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》中規(guī)定，嚴禁在處方開具前，向患者提供藥品?！端幤肪W(wǎng)絡銷售監(jiān)督管理辦法》也將處方審核前置，強調(diào)“先方后藥”的銷售流程，希望改變“先藥后方”這一模式。此外，是否復診也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療合規(guī)的關鍵。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十六條，不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。
一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士認為，消費者首先選擇藥物，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院隨后補方，這是各大平臺網(wǎng)售處方藥的常見路徑，“嚴格來講，這是違反規(guī)定的。”按照相關部門的規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不能開展首診。部分平臺和藥店也在“規(guī)避”這一可能出現(xiàn)的違規(guī)問題，如在問診環(huán)節(jié)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會首先確認消費者此前是否服用過該藥物以及是否患有基礎疾病等情況，以此來確定消費者為復診，而非首診，但這也是在“先選藥，后補方”，仍然違反相關規(guī)定。
“理想狀態(tài)下，消費者登錄平臺應首先進行問診，在醫(yī)生建議使用藥物并開具處方后，再跳轉(zhuǎn)至相應的購藥界面。至少這在流程上是合規(guī)的。目前更多還是消費者先選藥，隨后跳轉(zhuǎn)至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方。”該業(yè)內(nèi)人士指出。
熱銷處方藥設置專題并配視頻展示
記者在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，針對一些熱銷處方藥，網(wǎng)售藥品平臺還會設置專門的頁面，內(nèi)容包括藥品咨詢購買、使用安全告知（包括適應人群、禁忌人群等）、售賣店鋪等信息。如搜索司美格魯肽，直接進入一個“司美全網(wǎng)低價”的頁面，專門展示搜索結(jié)果。頁面上方有“（平臺）補貼先用后付未發(fā)貨極速退正品好藥”字樣，并提示“一周一次，單支建議使用時長4-6周，買即送針頭”。排在搜索結(jié)果首位的是網(wǎng)售藥品平臺自營大藥房的司美格魯肽注射液，并顯示已售20000+。該頁面最下方還配有三甲醫(yī)院醫(yī)生介紹該藥品的短視頻，視頻內(nèi)容中包括介紹該藥的適應癥（2型糖尿病及肥胖，該藥減肥適應癥尚未在國內(nèi)獲批）、用法用量、如何注射等內(nèi)容。
在視頻下方有極小的兩行字提示：如患有胰腺炎、甲狀腺樣癥等禁忌癥請勿使用。如患有過高的甘油三酯，嚴重胃腸道疾病，重度焦慮抑郁的患者請慎用；建議在醫(yī)生指導下進行用藥，不適隨診。
在另一網(wǎng)售藥品平臺也有類似的頁面。記者搜索“司美格魯肽”，便進入了該藥的展示頁，包括司美格魯肽注射液是什么藥、使用劑量、用藥時間、儲存注意事項、常見不良反應等項目。
在平安健康App搜索處方藥阿莫西林時，搜索結(jié)果頁則首先展示的是查藥品、查醫(yī)生功能；其次為一條顯示醫(yī)典自查的百科內(nèi)容，點開可查看關于阿莫西林的參考價格、簡介、適應癥、用法用量、特殊人群、不良反應等內(nèi)容；最后才是商品展示。
《藥品網(wǎng)絡銷售監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，藥品網(wǎng)絡零售企業(yè)在處方藥銷售主頁面、首頁面不得直接公開展示處方藥包裝、標簽等信息。通過處方審核前，不得展示說明書等信息，不得提供處方藥購買的相關服務?！侗本┦兴幤肪W(wǎng)絡銷售監(jiān)督管理辦法實施細則》也有類似的規(guī)定。另外，處方通過執(zhí)業(yè)藥師審核前，處方藥銷售頁面不得展示或提供藥品說明書，不得含有功能主治、適應癥、用法用量等信息。
中國藥品監(jiān)督管理研究會藥品流通監(jiān)管專業(yè)委員會委員譚剛表示，出現(xiàn)用藥安全提示信息是合理的，但未經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核處方前，處方藥的功能主治或適應癥、用法、用量等，平臺和入駐藥店進行展示或通過視頻介紹，都是違規(guī)的。按照相關規(guī)定，平臺方要承擔監(jiān)督義務。平臺要進行定期巡查，如果入駐藥店出現(xiàn)違規(guī)問題，要按照平臺的規(guī)則，及時提醒進行改正，包括制止。出現(xiàn)嚴重違規(guī)問題，平臺還應直接將入駐藥店“剔除”。如果是監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)入駐藥店的違法違規(guī)問題，而平臺未發(fā)現(xiàn)，平臺也會受到監(jiān)管部門的處罰。
藥不對癥、不用問診均能順利購藥
除處方秒開，還有一些網(wǎng)售藥品平臺、App在患者所述癥狀與所售處方藥適應癥明顯不符的情況下，仍能開出處方。
4月23日，在1藥網(wǎng)App，記者搜索處方藥頭孢克肟顆粒，在隨機選擇的康弘大藥房購買該藥時，記者填寫“糖尿病”為線下確診疾病，并提交開藥問診需求，一位鼎康慈樺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)師迅速接診，在發(fā)來一段格式化信息后，在未得到任何回復的情況下便迅速發(fā)來處方及用藥建議。記者注意到，此時處方上的診斷結(jié)果顯示為：上呼吸道感染。在此過程中，記者未收到任何確認病情及修改診斷的提示或通知。
新京報記者發(fā)現(xiàn)，在諸多網(wǎng)售藥品平臺及App的在線問診環(huán)節(jié)中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會提供所購藥品相應的適應癥名稱供購藥人選擇，盡管文字提示為購藥人自行選擇線下確診疾病，但該環(huán)節(jié)沒有任何核實，購藥人隨意選擇一項疾病名稱即可開方。
如在網(wǎng)售藥品平臺的康世佳大藥房旗艦店（快遞電商）購買處方藥司美格魯肽時，在選擇好用藥人后，需選擇線下已確診疾病，也可自行添加疾病選項。記者在添加肥胖癥、超重等疾病時，提示“未搜索到相關疾病”，無法添加，只能選擇上方已有選項“2型糖尿病”提交開藥。隨后，一位來自漢中百壽健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)來幾段信息，稱已收到復診開藥訴求，正在診斷開方。
還有的網(wǎng)售藥品平臺及藥店在患者購藥時，僅憑患者所填信息，未進入問診環(huán)節(jié)便可完成開方及購買。5月6日，記者在網(wǎng)售藥品平臺的上海益豐大藥房（快遞發(fā)全國）購買一款瑞舒伐他汀鈣片的處方藥，該藥房信息顯示為快遞發(fā)貨，在選好藥品后便直接進入到確認訂單頁面，填寫好地址并提交時，系統(tǒng)彈出提示：因所購藥品為處方藥，需要添加問診信息，以便醫(yī)生開方。隨后進入填寫問診信息頁面，記者隨機選擇高甘油脂血癥和冠狀動脈粥樣硬化兩項，然后選擇用藥人，并勾選“確認用藥人已就所選疾病在線下進行過明確診斷，使用過所選藥品且無過敏或不良反應，當前病情穩(wěn)定”后，便可提交訂單。1分鐘后，記者刷新該頁面，顯示為“處方流程已完成，商家正在備貨”。
記者在同一平臺的另一家藥店大參林大藥房（快遞發(fā)全國）購買處方藥時，前述流程基本一致，但在添加問診信息、點擊確認下單后便跳轉(zhuǎn)至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生問診頁面，一位慈樺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生接診。隨后系統(tǒng)自動發(fā)送記者所填信息，對方便迅速發(fā)來處方和用藥安全提醒等內(nèi)容。在此頁面，可直接支付購買藥品。
【企業(yè)回應】
將加強宣導、有疑必問
對于上述先藥后方、處方藥銷售展示、問診環(huán)節(jié)等相關問題，記者分別聯(lián)系網(wǎng)售藥品平臺、App及藥店。
4月26日，平安健康相關業(yè)務負責人表示，其藥品網(wǎng)絡銷售符合《藥品網(wǎng)絡銷售監(jiān)督管理辦法》要求，即為“先方后藥”購藥流程。處方藥購買流程具體為“提交購藥需求”→“咨詢醫(yī)生”→“醫(yī)生開具處方”→“藥師審方”→“在線支付”→“藥房配送”，且該流程已在藥品信息界面公示。目前，平安健康“便民門診”處方由公司旗下取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出具，“銀川平安康健互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”是其在銀川依法注冊的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
另外，為保障用戶用藥安全同時保障用戶的知情權，在用戶提交用藥需求時，要求進行實名、填寫線下醫(yī)院診斷、過敏史、禁忌癥、既往有無用藥不良反應等健康信息并設置了既往就診資料上傳區(qū)，向患者推送《互聯(lián)網(wǎng)診療風險告知即知情同意書》，經(jīng)用戶確認后方可進入醫(yī)生診室。
對于處方藥信息展示的問題，平安健康表示，平臺藥品信息展示符合國家法律法規(guī)要求，并獲得監(jiān)管部門認可。同時嚴格遵守《藥品網(wǎng)絡銷售監(jiān)督管理辦法》要求，“首頁”“醫(yī)藥健康行業(yè)板塊首頁”“平臺商家店鋪主頁”均不展示處方藥包裝、標簽等信息。處方通過執(zhí)業(yè)藥師審核前，“處方藥銷售頁面”不展示或提供藥品說明書，不含有功能主治、適應癥、用法用量等信息。
1藥網(wǎng)公共事務相關負責人在4月26日對新京報記者表示，1藥網(wǎng)銷售處方藥的常規(guī)流程要求所述疾病在所購藥品適應癥內(nèi)、患者確認已在線下醫(yī)院就診過，醫(yī)生方可開具處方。
頭孢克肟顆粒是廣譜抗生素，臨床上可用于各種感染，由于患者進入問診時同步了醫(yī)生（確認已在線下醫(yī)院就診過，使用過該藥品，用藥無不良反應。過敏史：無，特殊時期：無）等信息，且患者之前已問診購買過此類抗生素及糖尿病相關用藥，醫(yī)生考慮到患者確認病情及用藥，屬于真實復診用藥場景，按感染診斷給與了開方。目前，已督促三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院加強醫(yī)生宣導，對有疑問的信息要及時問診，確認后再開方，而不是僅憑健康檔案。
對于深夜秒開方是醫(yī)生24小時值守，還是在問診、開方時有無AI輔助，1藥網(wǎng)表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的問診醫(yī)生是24小時值守，由于線上是復診開方，在信息完整的前提下，醫(yī)生接診的時效會更快。
作為網(wǎng)售藥品平臺，在監(jiān)管商家及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的行為方面，1藥網(wǎng)稱，鼎康慈樺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是為1藥網(wǎng)入駐商家提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，與商家簽署了合作協(xié)議。鼎康慈樺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，對其診療和開方行為負責。1藥網(wǎng)則與鼎康慈樺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂協(xié)議，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方的流程進行監(jiān)督監(jiān)管。
對于上述在購藥過程中未進入問診環(huán)節(jié)即完成購藥的問題，益豐大藥房證券事務部工作人員回復新京報記者稱，“是平臺機制規(guī)則如此。我們也是按照平臺的相關規(guī)定去操作流程的。所以不會有先藥后方的問題。”而記者所開的新托妥也屬于雙軌制藥品，即它是處方藥，但它又可以不憑處方銷售，“另外，益豐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院益豐大藥房旗下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，是擁有互聯(lián)網(wǎng)診療牌照的機構(gòu)，資質(zhì)合規(guī)。醫(yī)生要在線且由本人開方，益豐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是由真實的醫(yī)生開方，開具的是合規(guī)的處方單。至于平臺對藥品銷售的流程設置，醫(yī)生是不知情的。醫(yī)生在購藥者觸發(fā)問診之后，會根據(jù)勾選的病情描述或患者自己添加的描述在后臺真實開方，平臺的流程不是醫(yī)生及藥店能控制的。”
作為網(wǎng)售處方藥的一環(huán)，在未進入問診頁面的情況下，藥店及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何判定患者是首診還是復診？益豐大藥房的工作人員稱，在問診界面，患者首先會勾選用藥人，包括用藥人身份信息，其次選擇已確診的疾病，第三，在提交問診信息上方要勾選《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風險告知書》以及《敏感個人信息處理規(guī)則》?；颊叽_認和勾選這三個信息后，即承諾在線下其他醫(yī)療機構(gòu)參與過首診，然后觸發(fā)在線問診，此時患者即被認為是復診。
對于相關問題，記者還聯(lián)系了大參林大藥房所屬的大參林醫(yī)藥集團股份有限公司，截至發(fā)稿，暫未收到回復。
新京報記者王鹿張秀蘭
